Dénomination

Adresse

Tél.

Fax

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Site Web

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APE/NAF

SIRET

N° de TVA Intracommunautaire

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Nom du représentant légal de la structure

Courriel

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Nom du représentant permanent désigné de la structure

Fonction

Courriel

Catégorie adhérent Sélectionnez une catégorie Entreprise Organismes Publics de Recherche Etablissements d'Enseignement Supérieur et de Recherche Laboratoires Associations Membres personnes physiques Autres

Effectif Sélectionnez l'effectif Entreprises de - 20 salariés Entreprises de 20 à 99 salariés Entreprises de 100 à 249 salariés Entreprises de 250 à 1 999 salariés Entreprises de 2 000 à 4 999 salariés Entreprises de 5 000 à 9 999 salariés Entreprises de 10 000 salariés et plus

Autres

Montant minimum correspondant au barème € TTC
Voir le barème des cotisations 2012

OU

Cotisation au-delà du barème € TTC

Règlement par chèque bancaire n°

Banque

Règlement par virement

Votre adhésion sera effective à réception de votre règlement accompagné du formulaire de nomination du représentant permanent